laennec

 

Il paziente aspetta il suo turno nella sala d’attesa. L’arredamento della stanza è inconfondibile, e non si presta ad equivoci: è un luogo attrezzato solo per le attese. Qualche rivista sul tavolino e la presenza di altri pazienti possono creare solo un passeggero momento di distrazione. In realtà ogni paziente è solo con i suoi pensieri.

Ora tocca a lui. Viene introdotto nella stanza delle visite. Anche questo non può essere un luogo scelto a caso. Non si visita mai in un corridoio, in un luogo di passaggio, in un ambiente destinato ad altro. Le immagini alle pareti sono strane ed enigmatiche, spesso indecifrabili per il paziente. In genere sono corpi dissezionati, apparati, organi… L’ambulatorio è un ambiente misterioso, un’area consacrata solo ad un atto: quello della visita. E’un’area sacra. In un punto centrale della stanza campeggia sempre il lettino delle visite. Ricorda vagamente un altare.

Il medico indossa il suo camice bianco. E’un indumento inconfondibile, una sorta di paramento sacerdotale. Non è accettabile visitare in giacca e cravatta o con altri tipi di vestiario: il medico non sarebbe credibile. Il paramento va sempre indossato nel corso di questa ritualità.

E’giunto il momento di un atto rituale di fondamentale importanza: quello della spoliazione. A volte è solo parziale: “scopra il torace”, “scopra la pancia”, “mi faccia vedere il ginocchio”. A volte è totale. Capita di dover indossare in questi casi, soprattutto se le visite sono in ospedale, un apposito indumento. In genere una tunica bianca.

Finalmente inizia la visita. Le mani del medico si spostano con tocchi leggeri e veloci, percorrendo tutto il corpo. Percuotono, palpano premono, secondo antichi e misteriosi codici. Strani strumenti, a tratti, accompagnano il rituale: martelletti, luci, specchi, stetoscopi. A volte devono essere pronunciate parole dal senso incomprensibile: “dica trentatre”.

L’ effetto catartico di questo rito è concreto e immediato: il silenzio regna. Il paziente cessa di narrare la sua storia, cessano le sue domande. Il medico cessa le sue spiegazioni. Non c’è più bisogno di  parole.

Ora, quello che, almeno agli occhi del paziente, è un misterioso rituale, finalmente si conclude. Ma da questo momento in poi tutto è radicalmente cambiato in quel luogo. Il contatto fisico ha mutato definitivamente il rapporto fra i due protagonisti.  Ha creato una confidenza e un legame che prima non c’erano. E forse ancora di più.

La presenza di così forti elementi rituali nella visita medica non ci deve indurre in equivoci: questo rito non è poi così antico come si potrebbe immaginare. Anzi, paradossalmente, è nato in pieno illuminismo,  un’epoca in cui la componente magico-ritualistica presente nella scienza pre-galileiana era stata definitivamente bandita. In tempi più antichi il medico non visitava che molto sommariamente il suo paziente. In genere si limitava ad osservare la parte del corpo ritenuta malata, o si attardava nella meticolosa osservazione delle sue deiezioni e nella degustazione del suo sudore e delle sue urine. I contatti fisici erano per lo più riservati agli interventi: qualche sutura, un bel salasso, un’amputazione… Durante le pestilenze, poi, il medico visitava il malato da lontano, toccandolo con una bacchetta, e con il volto ben occultato dietro una maschera. Certo, in tutto questo vi erano venerabili eccezioni: Ippocrate diagnosticava malattie di fegato osservando la cute itterica o i segni di un coma epatico. E riusciva a sentire con l’orecchio i rumori liquidi dei versamenti pleurici. Galeno poi era capace di scrivere 16 volumi sull’osservazione, interpretazione e prognosi del battito del polso. Ma, si sa, non tutti i medici dell’antichità sono stati al pari di Ippocrate e Galeno.

E così bisognerà aspettare il XVIII secolo per veder nascere l’esame obiettivo, come noi oggi lo intendiamo. E la paternità spetta senza dubbio al medico austriaco Joseph Leopold Auerbrugger che, da bravo figlio di un  oste, aveva ben imparato da suo padre a percuotere le botti con il dito per capire qual’era il livello di liquido al loro interno. Applicando questo metodo al corpo umano, riusciva a raccogliere un’enorme quantità di informazioni sulle condizioni dei polmoni, dell’addome, del cuore, del fegato e della milza dei suoi pazienti. Auerbrugger, in vita, non ebbe tuttavia quel successo che si sarebbe indubbiamente meritato e, con ogni probabilità, la sua arte sarebbe morta insieme al suo scopritore se non fosse stata adottata e divulgata da un suo collega assai più illustre e fortunato: Jean Nicholas Corvisart, il medico personale di Napoleone Bonaparte.

A perfezionare ulteriormente le tecniche dell’esame obiettivo è poi intervenuto Rene Theophile Laennec che, agli inizi dell’800 inventò uno strumento preziosissimo, lo stetoscopio, che ha egregiamente sostituito il contatto tra orecchio del medico e torace del paziente. Era il 1816 e il medico si trovava in visita presso una sua giovane e prosperosa paziente. Un po’ per le difficoltà dovute al sovrappeso della signora, un po’ a causa della presenza del marito, evidentemente geloso, Laennec era in grande imbarazzo ad affrontare la fase dell’auscultazione del cuore: avrebbe dovuto, come allora si faceva, appoggiare direttamente l’orecchio sul petto della paziente.  Si ricordò allora di aver visto, attraversando la corte del Louvre, dei ragazzi che, poggiando l’orecchio all’estremità di un lungo asse di legno, si divertivano ad ascoltare il suono amplificato dello sfregamento di un piccolo chiodo posto all’estremità opposta dell’asse. Fece allora un cilindro con un quadernetto di appunti legato con un filo e lo appoggiò al petto della signora. Risolse il suo imbarazzo, e si accorse di riuscire a sentire i suoni del cuore assai meglio del consueto. Successivamente perfezionò egli stesso il modello, facendolo costruire in legno.

Dunque, sebbene l’esame obiettivo sia straordinariamente ricco di valenze rituali, la cosa non è affatto intenzionale. Possiamo invece dire che su questo momento così critico nella vita di ciascuno di noi si proietta, e si rivela, il profondo bisogno inconscio di ritualità insito nell’ uomo. Insomma, durante la visita, inconsciamente, si mette in scena un rituale archetipo in cui il medico e il suo paziente rivestono dei ruoli ben precisi. E su questo gli antropologi non hanno alcun dubbio: la visita medica ha davvero in sé tutte le caratteristiche canoniche di un rituale. E soprattutto, come ogni rituale importante, ha la funzione di marcare un cambiamento.

Ogni rito è l’attraversamento di una soglia, è il passaggio tra un prima e un dopo. Lo sono i riti socialmente più diffusi che scandiscono le nostre vite, battesimi, matrimoni, funerali, transizioni di poteri. E lo è anche l’esame obiettivo a cui il medico sottopone il paziente.  Come ogni rito, anche la visita consacra una trasformazione, un passaggio da uno stato all’altro. E questo vale per entrambi i protagonisti: tanto il paziente quanto il medico oltrepasseranno la soglia tra un prima e un dopo. Ma quale cambiamento si attende il malato, sia pur inconsciamente,  dalla visita? Quale soglia sta attraversando, insieme al suo medico, nel momento in cui questi percorre con le mani il suo corpo?

Il paziente, offrendo il suo corpo all’esame del medico,  passa da uno stato di solitaria sofferenza ad uno stato di condivisone del suo male. Il suo dolore, la sua malattia, il suo stesso corpo, fuoriescono dalla sfera individuale e vengono validati dal suo medico. Il medico, a sua volta, nel momento in cui il malato si offre alla sua osservazione, viene validato  nel suo ruolo: egli ha ora il pieno consenso per poter esplorare quel corpo, quel dolore, quella malattia e si assume ritualmente  il difficile compito di prendersene cura. Formula un impegnativo, implicito giuramento: “D’ora in poi tu non sarai più solo nella tua sofferenza. E io, come medico, sarò presente nella tua vita”.

Questo rito, peraltro,  non è un evento unico ed irripetibile anzi, per sua stessa  natura,  è ciclico e deve essere rinnovato, per poter confermare ogni volta il patto e l’alleanza tra medico e paziente, che saranno, da esso, reciprocamente consacrati.

 

Se qualcuno ha pensato che i rapporti tra esame obiettivo del medico e ritualità siano solo un futile argomento di discussione tra  appassionati di esoterismo, si è sbagliato di grosso: la tematica sta interessando studiosi di prestigiose scuole di medicina statunitensi, come  Abraham Verghese, medico e professore di Teoria e pratica della medicina alla Stanford University. Egli è anche uno dei protagonisti di un programma educativo facilmente reperibile in rete, Stanford Medicine 25, che vuole tornare a valorizzare la visita al letto del paziente, attraverso le 25 manovre semeiologiche fondamentali per la pratica clinica. Verghese ha dedicato al tema della ritualità in medicina diverse lezioni e libri di successo.

Vi è un’altra caratteristica della ritualità che riveste un ruolo fondamentale in medicina: i comportamenti ripetitivi, come ci suggeriscono le neuroscienze, riducono l’ansia e aiutano a vincere lo stress generato dagli imprevisti e dalla difficoltà a controllare gli eventi nuovi. I rituali, per definizione, sono basati sulla ripetitività. Le loro reiterazioni trasmettono sicurezza. Per affrontare ogni cambiamento ciascuno di noi ha necessità vitale di serenità. Quanto più è radicale il cambiamento, tanto più è necessario associarlo ad un rituale che trasmetta sicurezza e ci aiuti a concentrare tutte le nostre energie mentali sul cambiamento che dobbiamo affrontare.

La malattia è un cambiamento troppo profondo per non dover essere associato ad un rituale. La visita trasmette quella sicurezza di cui il paziente, ma anche il suo medico, ha necessità vitale.

La rinnovata attenzione all’esame obiettivo del medico, al contatto fisico tra medico e paziente, nasce dalla triste constatazione che la maggior parte dei giovani medici non è più in grado di eseguire un esame obiettivo. Ormai molto spesso la classica visita al letto del malato è sostituita da un briefing attorno  al computer, nel quale si esaminano lastre, referti, numeri. Così il paziente, virtualizzato, per usare le parole di Verghese, è diventato una sorta di I-patient. La medicina virtualizzata ha quasi completamente espulso dalle sue procedure il contatto fisico con il corpo del paziente, il suo polso, la sua fronte. La prescrizione di migliaia di esami ha tolto spazio all’ascolto del suo vissuto, alla risposta alle sue speranze di vita e di salute. Dice il grande cardiologo Bernard Lown: “I medici hanno imparato, credo a torto, a considerare la tecnologia come un sostituto costoso del tempo passato con i pazienti”.

Lo stesso paziente si è ormai convinto che il suo corpo coincida con le immagini che si ottengono dalle tecnologie diagnostiche e dalle sfilze di numeri che escono dagli apparecchi usati per analizzare il nostro sangue. Così pensa di tenere egregiamente sotto controllo la propria salute sottoponendosi a prelievi, ecografie, TAC o risonanze magnetiche. Meglio avere a disposizione una buona lastra che un buon medico.

Ora che abbiamo trasformato il paziente in un I-patient non abbiamo più a che fare con un corpo, ma con le sue immagini virtuali, che allontanano sempre più il medico dal malato. E così, perdendo la ritualità della visita, abbiamo dimenticato l’immenso potere della mano dell’uomo di toccare, diagnosticare, confortare, curare. Stiamo perdendo un rituale prezioso. Un rituale  che è il cuore del rapporto medico-paziente. Con poteri, se non magici, certamente capaci di generare trasformazione e trascendenza.

 

Bibliografia

http://www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch.html

http://www.youtube.com/watch?v=ER-tV759hvw

http://stanfordmedicine25.stanford.edu/

B. Lown, “L’arte perduta di guarire”. Garzanti 1997, trad. C. Spinoglio.

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