“Despite scientific advances, a substantial part of medicine remains an art, requiring empathy, sensitivity and the ability to communicate”

(Maturity in medical students. I Judson. Lancet 1996; 347:55)

Parlando di “grandi” scoperte scientifiche, si pensa subito ai “grandi” della scienza, da Talete a Pitagora, da Newton ad Einstein. In realtà, la ritualità della scoperta scientifica, in maniera silenziosa, spesso modesta, è in alcune situazioni, un atto di vita quotidiana, una parte integrante e necessaria di un mestiere: pensiamo al medico che, giornalmente, deve desumere da una serie di dati clinici, la patologia del proprio paziente. Spesso si tratta di un’attività ovvia e routinaria, molte altre volte essa è incredibilmente complessa e richiede ogni energia. E se il risultato di tale impegno non è tanto grande da generare impulsi fondamentali alla Scienza e alla Civiltà, certo non è meno importante per chi, più o meno fiduciosamente, si affida alle capacità cliniche del medico che, in quel momento, riceve nelle sue mani il destino di un piccolo universo.

In realtà la peculiarità della medicina sta tutta in quel suo particolare aspetto generalmente chiamato “clinica”, che è poi il momento in cui si confrontano, faccia a faccia, il paziente da un lato, con tutto il suo carico di problemi fisici e psichici derivati dalla malattia, ed il medico dall’altro, con il suo bagaglio di nozioni astratte ed esperienze concrete da utilizzare, mettere in gioco e verificare. Insomma nella clinica un uomo osserva ed interagisce con un altro uomo. La medicina è l’unica scienza a possedere una simile peculiarità ed è per questo che la clinica fa della medicina una scienza che si differenzia da tutte le altre. L’unicità della medicina e la sua straordinaria complessità è dunque legata al fatto che l’oggetto del suo studio è l’uomo, universo di immensa complessità, forse quanto di più complesso esista in natura. A questo punto mi si potrebbe rispondere che non si vede perché lo studio dell’uomo debba essere più complesso di quello degli spazi astrali, o dell’infinitamente piccolo, mi si potrebbe obiettare che la presunta complessità della macchina-uomo maschera solo la presunta superiorità dei medici sugli altri scienziati.

In realtà la ragione della maggior complessità della macchina-uomo rispetto ad altri fenomeni, come quelli studiati dall’astronomia, dalla fisica o dalla chimica consiste nel fatto che l’uomo è un “sistema di tipo caotico”, mentre gli altri sono “sistemi di tipo lineare”. In altre parole, mentre i sistemi lineari possiedono un andamento deterministico, cioè in essi ad ogni azione corrisponde un effetto ben determinato, per cui è possibile, conosciuta la legge che regola un sistema, prevederne i comportamenti con grande precisione e praticamente all’infinito, i sistemi caotici sono caratterizzati da strutture costituite da elementi-base in genere semplici e ripetitivi, ma infinitamente numerosi, con una rete di interconnessioni reciproche che rendono l’insieme finale estremamente complesso e, soprattutto, caratterizzato dal fatto che gli eventi che si vengono a verificare in esso sono di tipo non lineare e non reversibile, per cui lo stato successivo di quel sistema dipende fortemente dallo stato precedente. Questo comportamento può essere paragonato al fenomeno matematico della “instabilità esponenziale”.

Il corpo umano dunque, come ogni sistema caotico anzi, come “il” sistema caotico per eccellenza, è caratterizzato da comportamenti continuamente variabili, difficilmente prevedibili e ancor più difficilmente schematizzabili in leggi matematiche, anche se (ed è questo il paradosso che induce in errore gli scienziati “esatti” quando giudicano la medicina) i fenomeni elementari alla base del suo comportamento lo sono.

Ne discende ovviamente che i fenomeni prodotti da un sistema caotico sono indagabili con difficoltà dalla statistica tradizionale che lavora invece assai meglio con i sistemi lineari, ed è per questo che, per dirla con esempi tratti dall’esperienza quotidiana, le uniche informazioni attendibili sull’efficacia (per esempio) di un farmaco, possono venirci da statistiche basate sui grandi numeri, che possono mettere in evidenza, non senza qualche difficoltà e molte eccezioni, le costanti all’interno di sistemi caotici.

Una cellula può avere un comportamento assai semplice; quando però molte cellule si uniscono per formare un organismo, la sua complessità non è più funzione del semplice ripetersi di tanti sistemi semplici, ma diventa qualcosa di esponenzialmente più complesso ed imprevedibile. In un sistema caotico può essere prevedibile un singolo parametro, ma l’interazione fra tutti i fenomeni elementari dell’organismo determina comportamenti imprevedibili ed irreversibili.

E se la natura ha selezionato e, per certi versi, privilegiato i sistemi caotici, la ragione esiste: essi possiedono una capacità di adattamento alle situazioni ambientali ed agli errori interni molto superiore a quella dei sistemi lineari. In una logica evoluzionistica dunque, quanto più un sistema è caotico, tanto più esso è privilegiato. A riprova di ciò vi è il fatto che un sistema caotico, man mano che invecchia o si ammala, perde gran parte del comportamento caotico e diventa più simile ad un sistema lineare.

All’inizio del secolo il grande clinico Romolo Murri scriveva riferendosi alla medicina: “Conoscere è ben diverso dal riconoscere e qui si deve soprattutto riconoscere… riconoscere in un individuo la malattia della quale si conosce la storia in genere”. Secondo questa visione, in realtà ancora molto diffusa attualmente, l’attività del clinico è quella di inquadrare, incasellare il paziente all’interno di un sapere nosografico già consolidato e nello spiegare quanto si osserva alla luce di leggi biologiche note. Dunque la clinica sarebbe un’attività tipicamente logico-deduttiva. In realtà, questa visione ottocentesca, che ci impregna ancora notevolmente, non considera il fatto che ogni singolo paziente si comporta come un sistema caotico, in cui i fenomeni biologici noti presentano grandi variabilità soggettive che vanno considerate di volta in volta. Prova ne sia che, in campo clinico, la ricerca di buon livello prevede un feed-back continuo fra pratica clinica e ricerca di base e non è certo la mera applicazione di fenomeni osservati in laboratori asettici o in animali da esperimento. Per questo il clinico deve considerarsi sempre e comunque un ricercatore ed applicare, di fronte al paziente tanto l’induzione-intuizione quanto la tradizionale logica deduttiva.

Alla luce di queste considerazioni è facile capire perché è proprio nella clinica che si avverte più forte la necessità del ritorno ad un diverso approccio al dato fenomenico, che sfrutti appieno la mente come unità razionale-emotiva. E così è più facile anche comprendere il principio alchemico per cui “una natura domina un’altra natura”: se la medicina è fatta di persone che interagiscono con altre persone, è anche vero che queste due nature, il medico ed il paziente, devono creare una “coppia”, un flusso sinestesico che va ben al di là del freddo approccio razionale. Lo studio dell’uomo come sistema caotico richiede un flusso di comunicazione permanente, clinico ed umano, tra paziente e medico, per cogliere i continui mutamenti, gli aspetti sfaccettati che ogni uomo presenta, sano o malato che sia. Se si stabilisce un rapporto sinestesico con il paziente, se si partecipa profondamente del proprio ruolo lottando “per” lui, ma soprattutto “con” lui, capita spesso, a dispetto delle difficoltà oggettive di porre una diagnosi o di impostare una efficace terapia, insomma di arrivare alla soluzione del problema. Ma sarebbe forse più corretto dire che la soluzione del problema arriva a noi, come se, ad un dato momento, essa accettasse di buon grado di mostrarsi. Questo non ha nulla di miracoloso o trascendentale: è il frutto di un affinamento del nostro intelletto, della nostra unità razionale-emotiva che ci consente di “sentire” la direzione giusta da percorrere. In effetti ritengo che le ragioni del successo delle cosiddette “medicine alternative” non siano basate tanto sull’uso di farmaci o tecniche diagnostiche particolarmente efficaci, quanto sul fatto che, mentre la medicina ufficiale ha progressivamente trascurato il rapporto medico-paziente, le sue concorrenti ne hanno compreso il profondo valore terapeutico. La medicina omeopatica, fondata nel secolo scorso da Samuel Christian Hahnemann, si basa su di un antico principio ippocratico: “similia similibus curantur”: per curare i sintomi di una malattia occorre usare farmaci in grado di provocare tali sintomi. In realtà questo asserto non vale tanto (o comunque non vale solo) in campo farmacologico, quanto piuttosto nel rapporto interpersonale: è il simile che cura il suo simile, è l’uomo la medicina dell’altro uomo.

Ed è per tutte queste ragioni che la scienza in generale e la medicina in particolare non dovrebbero mai essere considerati puri e semplici “mestieri” da attraversare più o meno passivamente dalla laurea alla pensione, applicando come in una catena di montaggio le istruzioni ricevute all’inizio della carriera e con un occhio ai propri personali “idola“, ma come un coinvolgimento globale. Il cammino è difficile, ma il premio è alto:

“Scegli un lavoro che ami e non dovrai lavorare neppure un giorno in vita tua”.

(Confucio).

La citazione in apertura di capitolo, tratta da una lettera alla rivista medica “The Lancet” trova una sua giustificazione proprio nei concetti analizzati: se è vero che ogni atto medico ha una sua unicità, se è vero che l’attività intellettuale del medico non è solo calcolo e razionalità, è anche vero che la medicina, per certi versi, è una scienza che partecipa dell’arte o, meglio, è un’arte fondata sull’utilizzo di conoscenze scientifiche. Ma questo non cui può stupire se crediamo, come abbiamo visto in precedenza, che in ogni vero uomo di scienza, grande o piccolo che sia, celebre o ignoto non importa, vi sia un ché di artistico.

Questo è solo un po’ più vero per la medicina.

2 Risposte to “La medicina come ricerca permanente”

  1. dralessandrofedi Says:

    Carissimo Collega, la penso esattamente come te e ti ringrazio per aver espresso così chiaramente questi concetti. Gli elementi di filosofia della scienza non sono per niente diffusi e sono in molti tra burocrati della salute e anche tra i nostri Colleghi a nominare incongruamente la scientificità. Bisogna tuttavia ammettere la difficoltà per un profano
    ( leggasi paziente) a distinguere tra cultura e ciarlatanesimo , tra comunicazione disinteressata e comunicazione abbindolatrice di ingenui . Il discorso è lungo……..

    • paolomaggi Says:

      Carissimo, ti ringrazio non solo per il complimento, ma per la tua sensibilità dimostrata a questi argomenti. Ti assicuro che, in genere, i lettori interessati a queste tematiche sono generalmente persone di estrazione culturale umanistica. Osservando questo fenomeno dal mio punto di osservazione puoi immaginare quale sia il mio sconforto nel constatare che pochissimi medici si interessano a tematiche di metodo scientifico e quale, per altro, sia il mio piacere a constatare la tua atttenzione. Grazie


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